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事故简要信息报送表（表2）表9.6填报单位：（盖章）填报人员：联系电话：填报时间：事故编号：性质认定：00住房城乡建设部门在调查组中职责：0000发生时间：发生地点：事故类型：0000000000死亡人数（人）：重伤人数（人）：伤亡人员具体信息：造成直接经济损失（万元）：事故发生经过（500字内）：事故原因分析（500字内）：工程项目名称：工程类型：00是否办理施工许可证：00是否办理安全施工备案：00事故简要信息报送表（表2）（续）具体负责安全监督的部门：建设单位名称：项目负责人：勘察单位名称：设计单位名称：施工总承包单位名称：资质等级：资质证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号：项目经理：注册建造师注册编号：安全生产考核合格证书编号：专职安全生产管理人员：施工专业承包单位名称：资质等级：资质证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：事故简要信息报送表（表2）（续）安全生产考核合格证书编号：项目负责人：安全生产考核合格证书编号：专职安全生产管理人员：施工劳务分包单位名称：资质等级：资质证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号：项目负责人：安全生产考核合格证书编号：专职安全生产管理人员：监理单位名称：资质等级：资质证书编号：法定代表人：项目总监：注册监理工程师注册号：附件：1．事故调查报告；2．政府批复文件。事故调查信息报送表填写说明◆“填报单位”：请填写填报单位的名称，并加盖单位公章。例，X市住房和城乡建设局。◆“填报人员”：请填写填报人员的姓名。例，张三。◆“联系电话”：请填写填报人员的联系电话。例，010-12345678。◆“填报时间”：请填写填报信息表的时间。例，2013.01.01。◆“事故编号”：请填写之前已经生成的事故编号。例，京20130001。◆“性质认定”：请选择事故调查报告认定的事故性质，在相应框内打“√”。例，事故调查报告认定为“生产安全责任事故”，则在“生产安全责任事故”框内打“√”。◆“住房城乡建设部门在调查组中职责”：请根据住房城乡建设部门在事故调查组中的职责，在相应的框内打“√”。例，住房城乡建设部门在事故调查组中承担了副组长单位的职责，则在“副组长单位”框内打“√”。◆“发生时间”：请填写事故发生的时间，按照“X年X月X日X时X分左右”的格式填写，其中小时按24小时制填写。例，2013年1月1日13时25分左右。◆“发生地点”：请填写事故发生的地点，按照“X省（省级行政区）X市（地级行政区）X县（县级行政区）”的格式填写。例，X省X市X区。◆“事故类型”：请选择事故的类型，在相应框内打“√”，若选择“其他类型”，则应填写具体是什么类型。例，事故类型为“高处坠落”，则在“高处坠落”框内打“√”。选择事故类型应当遵循主要依据事故发生直接原因的原则，所列9种事故类型具体是指：（1）高处坠落，是指施工作业人员从工程高处坠落而发生的事故；（2）物体打击，是指施工作业人员遭受外部物体打击而发生的事故；（3）起重伤害，是指在建筑起重机械的安装、使用、拆除等环节发生的事故；（4）坍塌，是指模板支撑系统、基坑边坡支护、墙板等失稳倒塌而发生的事故；（5）触电，是指施工作业人员碰触电流而发生的事故；（6）机械伤害，是指在安装、使用或拆除施工机具（不含建筑起重机械）时发生的伤害事故；（7）车辆伤害，是指施工现场内运输车辆对施工作业人员造成的伤害事故；（8）中毒和窒息，是指在施工过程中产生有毒有害气体而造成施工作业人员中毒和窒息的事故；（9）火灾和爆炸，是指施工现场发生火灾和爆炸而造成的事故。◆“死亡人数（人）”：请填写事故造成的死亡人数，若事故没有造成人员死亡，则填写“无”。例，1人。◆“重伤人数（人）”：请填写事故造成的重伤人数，若事故没有造成人员重伤，则填写“无”。例，1人。“伤亡人员具体信息”：请逐条填写事故伤亡人员的姓名、造成死亡或重?伤、性别、年龄、属于劳务人员或非劳务人员的情况。例，张三，死亡，男，47岁，劳务人员；李四，重伤，男，36岁，非劳务人员。◆“造成直接经济损失（万元）”：请填写事故造成的直接经济损失，以万元为单位。例，100万元。◆“事故发生经过（500字内）”：请填写事故的发生经过，应包含事故的基本要素，控制500字内。例，2013年1月1日13时25分左右，在X省X市X区的X工程工地，张三、李四在进行脚手架搭设作业时，因操作失误以及未佩戴安全带、安全绳，从12层高处坠落，造成1人死亡、1人重伤。◆“事故原因分析（500字内）”：请逐条填写造成事故发生的直接原因和间接原因，控制500字内。例，直接原因：一是施工作业人员未按规定佩戴安全带、安全绳，二是安全防护措施不到位；间接原因：一是施工单位对安全工作重视不够，内部管理混乱，二是监理单位没有严格审查施工方案和安全防护措施，三是建设行政主管部门没有严格督促企业开展安全检查和事故隐患排查治理。◆“工程项目名称”：请填写发生事故的工程项目的名称，与施工许可证或施工合同上一致。例，X住宅工程。◆“工程类型”：请选择发生事故的工程类型，在相应框内打“√”。例，发生事故的工程类型为“房屋建筑工程”，则在“房屋建筑工程”框内打“√”。◆“是否办理施工许可证”：请选择发生事故的工程施工许可证是否办理的情况，在相应框内打“√”。例，发生事故的工程办理了施工许可证，则在“是”框内打“√”。◆“是否办理安全施工备案”：请选择发生事故的工程安全施工备案是否办理的情况，在相应框内打“√”。例，发生事故的工程办理了安全施工备案，则在“是”框内打“√”。◆“具体负责安全监督的部门”：请填写具体负责发生事故工程安全监督的部门的名称，若上一选择为“否”，则此处不用填写。例，X市建设工程安全监督站。◆“建设单位名称”：请填写工程项目的建设单位的名称，与施工许可证或施工合同上一致。例，X房地产开发有限公司。事故调查信息报送表填写说明（续）◆“项目负责人”：请填写建设单位指派的工程项目的负责人的姓名，与施工合同上一致。例，张三。◆“施工总承包单位名称”：请填写工程项目的施工总承包单位的名称，与施工许可证或施工合同上一致。例，X建设集团有限公司。◆“资质等级”：请填写施工总承包单位的资质等级，与资质证书上一致。例，房屋建筑工程施工总承包二级。◆“资质证书编号”：请填写施工总承包单位的资质证书编号，与资质证书上一致。例，A2014011010120。◆“安全生产许可证编号”：请填写施工总承包单位的安全生产许可证编号，与安全生产许可证上一致。例，（京）JZ安许证字〔2004〕000001。◆“法定代表人”：请填写施工总承包单位的法定代表人的姓名，与企业法人营业执照或资质证书上一致。例，张三。◆“安全生产考核合格证书编号”：请填写施工总承包单位的法定代表人的安全生产考核合格证书编号，与安全生产考核合格证书上一致，若法定代表人没有取得安全生产考核合格证书，则填写“无”。例，京建安A（2007）0000001。◆“项目经理”：请填写施工总承包单位派驻的工程项目经理的姓名，与施工合同上一致。例，张三。◆“注册建造师注册编号”：请填写施工总承包单位派驻的工程项目经理的注册建造师注册编号，与建造师注册证书上一致，若项目经理没有取得建造师注册证书，则填写“无”。例，京111050700001。◆“安全生产考核合格证书编号”：请填写施工总承包单位派驻的工程项目经理的安全生产考核合格证书编号，与安全生产考核合格证书上一致，若项目经理没有取得安全生产考核合格证书，则填写“无”。例，京建安B（2007）0000001。◆“专职安全生产管理人员”：请逐条填写施工总承包单位派驻的工程项目专职安全生产管理人员的姓名、安全生产考核合格证书编号的情况，安全生产考核合格证书编号与安全生产考核合格证书上一致，若专职安全生产管理人员没有取得安全生产考核合格证书，则填写“无”。例，工程项目有两名专职安全生产管理人员，分别是张三和李四，张三取得了安全生产考核合格证书，李四没有取得安全生产考核合格证书，则填写“张三，京建安C（2007）0000001；李四，无。◆“施工专业承包单位名称”：请填写工程项目的施工专业承包单位的名称，与施工合同上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，X起重设备安装公司。◆“资质等级”：请填写施工专业承包单位的资质等级，与资质证书上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，起重设备安装工程专业承包一级。◆“资质证书编号”：请填写施工专业承包单位的资质证书编号，与资质证书上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，B1174011010120。◆“安全生产许可证编号”：请填写施工专业承包单位的安全生产许可证编号，与安全生产许可证上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，（京）JZ安许证字〔2004〕000001。◆“法定代表人”：请填写施工专业承包单位的法定代表人的姓名，与企业法人营业执照或资质证书上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，张三。◆“安全生产考核合格证书编号”：请填写施工专业承包单位的法定代表人的安全生产考核合格证书编号，与安全生产考核合格证书上一致，若法定代表人没有取得安全生产考核合格证书，则填写“无”，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，京建安A（2007）0000001。◆“项目负责人”：请填写施工专业承包单位派驻的工程项目负责人的姓名，与施工合同上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，张三。◆“安全生产考核合格证书编号”：请填写施工专业承包单位派驻的工程项目负责人的安全生产考核合格证书编号，与安全生产考核合格证书上一致，若项目负责人没有取得安全生产考核合格证书，则填写“无”，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，京建安B（2007）0000001。◆“专职安全生产管理人员”：请逐条填写施工专业承包单位派驻的工程项目专职安全生产管理人员的姓名、安全生产考核合格证书编号的情况，安全生产考核合格证书编号与安全生产考核合格证书上一致，若专职安全生产管理人员没有取得安全生产考核合格证书，则填写“无”，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，工程项目有两名专职安全生产管理人员，分别是张三和李四，张三取得了安全生产考核合格证书，李四没有取得安全生产考核合格证书，则填写“张三，京建安C（2007）0000001；李四，无。