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基础模板制作与安装检验批质量检验记录编号：工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期年月日主控项目检验依据/允许偏差检查结果/实测点偏差值或实测值1模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图(施工方案)的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施第5.4.1条一般项目检验依据/允许偏差检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应测点数合格点数合格率(%)1模板制作允许偏差mm木模板模板的长度和宽度±5不刨光模板相邻两板表面高低差3刨光模板相邻两板表面高低差1平板模板表面最大的局部不平（刨光模板）3平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板）5榫槽嵌接紧密度2钢模板模板的长度和宽度0-1肋高±5面板端偏斜0.5连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置孔中心与板面的间距±0.3板端孔中心与板端的间距0-0.5沿板长宽方向的孔±0.6板面局部不平1.0板面和板侧挠度±1.02基础模板安装允许偏差mm相邻两板表面高差刨光模板≤2钢模板不刨光模板≤4表面平整度刨光模板≤3钢模板不刨光模板≤5断面尺寸宽度±10高度±10杯槽宽度①+200轴线偏位杯槽中心线①≤10杯槽底面高程(支撑面)①+5-10预埋件①高程±5偏位≤153固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗漏，且应安装牢固第5.4.4条平均合格率（%）检验结论监理(建设)单位意见注：①发生此项时使用。